24 déc. 2020
Le pédiatre est le spécialiste des enfants de 0 à 6 ans qui se charge de surveiller leur bon développement physique et psychique. Il assure également le suivi médical de votre enfant jusqu’à son adolescence. Contrairement à un médecin pour adultes, le pédiatre est soumis à des tarifs spécifiques et sa prise en charge varie selon différents critères (âge de votre enfant, honoraires, etc.). Vous devez emmener votre enfant chez ce spécialiste et vous vous demandez combien va vous coûter la consultation ? À quel remboursement de la Sécurité sociale française vous attendre ? Comment la consultation chez le pédiatre est remboursée par les mutuelles santé en France ?
Pourquoi consulter un pédiatre ?
Votre enfant doit être suivi régulièrement par un pédiatre pour veiller à sa bonne croissance. Il est donc conseillé d’emmener votre enfant chez le pédiatre dès les premiers mois de sa vie. Allergies, troubles d’apprentissage, problèmes de développement, problèmes infectieux ou inflammatoires… Les motifs pour consulter le pédiatre sont nombreux.
Sachez également qu’il y a plusieurs examens obligatoires qui sont prévus dans les 8 jours qui suivent la naissance de votre enfant, du 1er au 6ème mois (6 examens au total), au cours du 9ème ou 10ème mois, au 12ème mois, entre 1 et 2 ans (2 examens) et entre 2 et 6 ans. Ces consultations obligatoires permettent au pédiatre de veiller progressivement :
Notez que ces examens obligatoires au tarif de 46 € sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (cf. https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967).
Quelle prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez le pédiatre ?
Pour une consultation chez le pédiatre, la Sécurité sociale prend en charge une partie du coût de la prestation en se basant sur un pourcentage de ses tarifs de convention concernant la consultation chez ce spécialiste. Pour ce faire, la Sécurité sociale prend en compte 2 critères, à savoir :
Pour plus d’informations sur le secteur de convention des médecins, l’Assurance Maladie a publié sur son site un article complet à ce sujet : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/vie-cabinet/convention-secteurs-adhesion/secteurs-conventionnels.
Nous vous présentons ci-dessous un tableau qui récapitule les remboursements de la Sécurité sociale pour votre consultation chez le pédiatre, selon l’âge de l’enfant et le secteur de convention du professionnel de santé :
Prestation | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant du remboursement |
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de moins de 6 ans | 32 € | 70 % | 22,40 € |
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de 6 à 16 ans | 28 € | 70 % | 19,60 € |
Pédiatre en secteur 1 – consultation complexe | 46 € | 70 % | 32,20 € |
Pédiatre en secteur 1 – consultation très complexe | 60 € | 70 % | 46 € |
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans | 32 € | 70 % | 22,40 € |
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans | 28 € | 70 % | 19,60 € |
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans | 28 € | 70 % | 19,60 € |
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans | 23 € | 70 % | 16,10 € |
Lors de la consultation chez le pédiatre, vous devez lui présenter votre carte vitale pour être rapidement remboursé par la Sécurité sociale (7 jours environ) et votre couverture santé si vous en avez une (2 à 3 jours). En cas de non-présentation de la carte vitale, le délai de remboursement de la Sécurité sociale est plus long : comptez environ 30 jours pour être pris en charge par celle-ci. Quant aux complémentaires santé, le délai de prise en charge reste le même.
Pédiatre : quel remboursement de la mutuelle santé ?
Même si le système de santé français est relativement avantageux pour la prise en charge des frais de soins médicaux, certains soins sont coûteux et peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale. Une mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, a pour rôle de réduire les frais de santé à votre charge en venant compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Ce contrat d’assurance permet également de prendre en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie telles que les dépassements d’honoraires, le ticket modérateur, etc.
Selon le contrat et le niveau de garantie choisi, votre mutuelle santé peut prendre une partie ou la totalité des frais de la consultation chez le pédiatre qui sont à votre charge. Par exemple, si vous possédez une couverture santé économique à 100 %, celle-ci va prendre en charge les 30 % restants à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale de 70 % pour votre consultation chez le pédiatre. Par conséquent, votre consultation sera entièrement remboursée si vous privilégiez un pédiatre exerçant en secteur 1. Cependant, si vous consultez un pédiatre de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, une assurance santé supérieure à 100 % serait nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge intégrale.
De plus, si vous consultez un pédiatre sans mutuelle santé, vous aurez un reste à charge plus ou moins important après le remboursement de la Sécurité sociale. Prenons l’exemple d’un parent qui doit emmener son enfant de 4 ans chez un pédiatre sans complémentaire santé :
32 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 9,60 € à votre charge.
60 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 37,60 € à votre charge.
100 € – 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 80,40 € à votre charge.
Il est donc fortement recommandé de souscrire une mutuelle santé pour obtenir de meilleurs remboursements pour votre consultation chez le pédiatre, et ainsi réduire voire supprimer les frais restants à votre charge.
Simulation de prise en charge du pédiatre
Pour vous donner une idée concrète du fonctionnement du remboursement de votre consultation chez le pédiatre, nous avons pris l’exemple d’une prise en charge de cette prestation pour un enfant de 8 ans par la Sécurité sociale et une mutuelle santé à 100 % :
Secteur | Exemple de prix | Prise en charge de la Sécurité sociale | Prise en charge de la mutuelle (100 %) | Total remboursé* | Reste à charge |
Pédiatre en secteur 1 | 28 € | 19,60 € | 8,40 € | 28 € | 0 € |
Pédiatre en secteur 2 OPTAM | 35 € | 19,60 € | 8,40 € | 28 € | 7 € |
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM | 60 € | 16,10 € | 6,90 € | 23 € | 37 € |
* Ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € qui concerne les assurés de plus de 18 ans, afin de contribuer à la préservation du système de santé français (cf. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/participation_forfaitaire_de_1eur.pdf).
D’après le tableau, le prix de la consultation dépend du secteur de votre pédiatre. Il est donc important d’en savoir plus sur le secteur du professionnel avant de le consulter. Connaître ses honoraires vous permettra donc d’adapter au mieux votre couverture santé. Ainsi, vous bénéficierez d’une prise en charge optimale des visites chez le pédiatre afin de diminuer considérablement les frais à votre charge. De nombreux professionnels mettent à disposition des outils gratuits pour vous aider à estimer votre reste à charge, ainsi que choisir une mutuelle santé adaptée aux besoins de votre enfant et au pédiatre que vous consultez. C’est le cas, par exemple, de ce courtier en assurance qui a créé un simulateur de remboursement pour les consultations chez le pédiatre : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-pediatre
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