Quel est le remboursement d’une consultation chez le pédiatre ? (FRANCE)

Pédiatre et remboursement

Le pédiatre est le spécialiste des enfants de 0 à 6 ans qui se charge de surveiller leur bon développement physique et psychique. Il assure également le suivi médical de votre enfant jusqu’à son adolescence. Contrairement à un médecin pour adultes, le pédiatre est soumis à des tarifs spécifiques et sa prise en charge varie selon différents critères (âge de votre enfant, honoraires, etc.). Vous devez emmener votre enfant chez ce spécialiste et vous vous demandez combien va vous coûter la consultation ? À quel remboursement de la Sécurité sociale française vous attendre ? Comment la consultation chez le pédiatre est remboursée par les mutuelles santé en France ?

Pourquoi consulter un pédiatre ?

Votre enfant doit être suivi régulièrement par un pédiatre pour veiller à sa bonne croissance. Il est donc conseillé d’emmener votre enfant chez le pédiatre dès les premiers mois de sa vie. Allergies, troubles d’apprentissage, problèmes de développement, problèmes infectieux ou inflammatoires… Les motifs pour consulter le pédiatre sont nombreux.

Sachez également qu’il y a plusieurs examens obligatoires qui sont prévus dans les 8 jours qui suivent la naissance de votre enfant, du 1er au 6ème mois (6 examens au total), au cours du 9ème ou 10ème mois, au 12ème mois, entre 1 et 2 ans (2 examens) et entre 2 et 6 ans. Ces consultations obligatoires permettent au pédiatre de veiller progressivement :

  • à l’évolution du poids et de la taille de l’enfant en fonction de son âge (croissance staturo-pondérale).
  • au développement physique, affectif et de la psychomotricité de l’enfant.
  • à l’absence d’anomalies précoces ou de déficiences.
  • à la mise à jour des vaccins.

Notez que ces examens obligatoires au tarif de 46 € sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (cf. https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967).

Quelle prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez le pédiatre ?

Pour une consultation chez le pédiatre, la Sécurité sociale prend en charge une partie du coût de la prestation en se basant sur un pourcentage de ses tarifs de convention concernant la consultation chez ce spécialiste. Pour ce faire, la Sécurité sociale prend en compte 2 critères, à savoir :

  • l’âge de l’enfant : vous ne serez pas remboursé de la même manière pour une consultation pour les moins de 6 ans que pour les enfants de 6 à 16 ans.
  • le secteur de convention du pédiatre :
    • Les pédiatres en secteur 1 appliquent les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, votre consultation sera mieux remboursée, voire intégralement remboursée si vous avez une mutuelle santé.
    • Si vous consultez un pédiatre exerçant en secteur 2, notamment adhérent à l’OPTAM, celui-ci applique également les tarifs de la Sécurité sociale et s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés.
    • Les pédiatres en secteur 2 non-OPTAM et en secteur 3 n’appliquent pas les tarifs de la Sécurité sociale et pratiquent des dépassements d’honoraires non plafonnés. Ils sont donc moins bien remboursés. Souscrire une complémentaire santé vous permettrait d’obtenir de meilleurs remboursements de votre consultation chez le pédiatre qui est, dans ce cas, plus coûteuse.

Pour plus d’informations sur le secteur de convention des médecins, l’Assurance Maladie a publié sur son site un article complet à ce sujet : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/vie-cabinet/convention-secteurs-adhesion/secteurs-conventionnels.

Nous vous présentons ci-dessous un tableau qui récapitule les remboursements de la Sécurité sociale pour votre consultation chez le pédiatre, selon l’âge de l’enfant et le secteur de convention du professionnel de santé :

Prestation   Base de remboursement Taux de remboursement Montant du remboursement
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de moins de 6 ans 32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de 6 à 16 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 1 – consultation complexe 46 € 70 % 32,20 €
Pédiatre en secteur 1 – consultation très complexe 60 € 70 % 46 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans 32 € 70 % 22,40 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans 23 € 70 % 16,10 €

Lors de la consultation chez le pédiatre, vous devez lui présenter votre carte vitale pour être rapidement remboursé par la Sécurité sociale (7 jours environ) et votre couverture santé si vous en avez une (2 à 3 jours). En cas de non-présentation de la carte vitale, le délai de remboursement de la Sécurité sociale est plus long : comptez environ 30 jours pour être pris en charge par celle-ci. Quant aux complémentaires santé, le délai de prise en charge reste le même.

Pédiatre : quel remboursement de la mutuelle santé ?

Même si le système de santé français est relativement avantageux pour la prise en charge des frais de soins médicaux, certains soins sont coûteux et peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale. Une mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, a pour rôle de réduire les frais de santé à votre charge en venant compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Ce contrat d’assurance permet également de prendre en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie telles que les dépassements d’honoraires, le ticket modérateur, etc.

Selon le contrat et le niveau de garantie choisi, votre mutuelle santé peut prendre une partie ou la totalité des frais de la consultation chez le pédiatre qui sont à votre charge. Par exemple, si vous possédez une couverture santé économique à 100 %, celle-ci va prendre en charge les 30 % restants à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale de 70 % pour votre consultation chez le pédiatre. Par conséquent, votre consultation sera entièrement remboursée si vous privilégiez un pédiatre exerçant en secteur 1. Cependant, si vous consultez un pédiatre de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, une assurance santé supérieure à 100 % serait nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge intégrale.

De plus, si vous consultez un pédiatre sans mutuelle santé, vous aurez un reste à charge plus ou moins important après le remboursement de la Sécurité sociale. Prenons l’exemple d’un parent qui doit emmener son enfant de 4 ans chez un pédiatre sans complémentaire santé :

  • Pour un pédiatre en secteur 1 facturant 32 € :

32 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 9,60 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 OPTAM facturant 60 € :

60 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 37,60 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 non-OPTAM facturant 100 € :

100 € – 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 80,40 € à votre charge.

Il est donc fortement recommandé de souscrire une mutuelle santé pour obtenir de meilleurs remboursements pour votre consultation chez le pédiatre, et ainsi réduire voire supprimer les frais restants à votre charge.

Simulation de prise en charge du pédiatre

Pour vous donner une idée concrète du fonctionnement du remboursement de votre consultation chez le pédiatre, nous avons pris l’exemple d’une prise en charge de cette prestation pour un enfant de 8 ans par la Sécurité sociale et une mutuelle santé à 100 % :

Secteur Exemple de prix Prise en charge de la Sécurité sociale Prise en charge  de la mutuelle (100 %) Total remboursé* Reste à charge
Pédiatre en secteur 1 28 € 19,60 € 8,40 € 28 € 0 €
Pédiatre en secteur 2 OPTAM 35 € 19,60 € 8,40 € 28 € 7 €
Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM 60 € 16,10 € 6,90 € 23 € 37 €

* Ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € qui concerne les assurés de plus de 18 ans, afin de contribuer à la préservation du système de santé français (cf. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/participation_forfaitaire_de_1eur.pdf).

D’après le tableau, le prix de la consultation dépend du secteur de votre pédiatre. Il est donc important d’en savoir plus sur le secteur du professionnel avant de le consulter. Connaître ses honoraires vous permettra donc d’adapter au mieux votre couverture santé. Ainsi, vous bénéficierez d’une prise en charge optimale des visites chez le pédiatre afin de diminuer considérablement les frais à votre charge. De nombreux professionnels mettent à disposition des outils gratuits pour vous aider à estimer votre reste à charge, ainsi que choisir une mutuelle santé adaptée aux besoins de votre enfant et au pédiatre que vous consultez. C’est le cas, par exemple, de ce courtier en assurance qui a créé un simulateur de remboursement pour les consultations chez le pédiatre : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-pediatre

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